Tekst źródłowy strony Testy na obecność wirusa HIV

'''Testy na obecność wirusa HIV''', procedury medyczne mające na celu stwierdzenie czy u danej osoby doszło do zakażenia wirusem [[HIV]].

== Procedura diagnostyki HIV w Punktach Konsultacyjno-Diagnostycznych ==
Pierwszym etapem diagnostyki jest rozmowa z konsultantem mająca na celu ustalenie najwłaściwszego momentu wykonania testu.<ref name="diagnostyka">{{Cytuj książkę | imię = Grażyna | nazwisko = Konieczny | imię2 = Andrzej | nazwisko2 = Lipniacki | imię3 = Andrzej | nazwisko3 = Piasek | imię4 = Dorota | nazwisko4 = Rogowska-Szadkowska | tytuł = Diagnostyka zakażenia HIV Wskazówki dla osób pracujących w Punktach Anonimowego Testowania | wydawca = KC ds. AIDS| miejsce = Warszawa | rok = 2003 | url = http://web.archive.org/web/20140211033057/http://www.aids.gov.pl:80/files/wiedza/Diagnostyka_calosc.pdf | język = pl}}</ref>

Drugim etapem jest pobranie próbki krwi. Nie jest przy tym konieczne, by badany był na czczo.<ref name="diagnostyka" /> W celu identyfikacji pacjenta przydzielany jest mu numer. Dodatkowo pacjent podaje hasło, które będzie widniało na jego wyniku testu. W zależności od tego, ile razy w tygodniu działa dany Punkt Konsultacyjno-Diagnostyczny, wynik jest do odebrania w przeciągu tygodnia, w niektórych miejscach nawet następnego dnia. Odbiór wyniku musi nastąpić osobiście i nie ma możliwości uzyskania go telefonicznie.

Z pobranej próbki krwi jest uzyskiwane osocze, które następnie jest dzielone na próbkę 1. i 2. Wynik ujemny próbki 1. kończy procedurę wynikiem ujemnym. Wynik dodatni próbki 1. wywołuje konieczność powtórzenia oznaczenia w próbce 2. W wypadku wyniku dodatniego próbki 1. oraz ujemnego w 2. zaleca się ponowne pobranie krwi i powtórzenie badania.<ref name="diagnostyka" />

W przypadku ujemnego wyniku testu przesiewowego jest on komunikowany pacjentowi wraz z objaśnieniem jego znaczenia. Jeśli nie minęły 3 miesiące od zdarzenia mogącego doprowadzić do zakażenia, rekomendowane jest ponowne wykonanie testu.<ref name="diagnostyka" />

W przypadku dodatniego wyniku testu przesiewowego konieczne jest wykonanie testu potwierdzenia typu Western blot. (Znaczenie pojęć ''testów przesiewowych'' i ''testów potwierdzenia'' jest wyjaśnione niżej) Pacjent jest informowany o okresie oczekiwania na wynik testu.<ref name="diagnostyka" />

Wynik dodatni testu potwierdzenia jest wydawany lekarzowi zlecającemu badanie. Wynik jest komunikowany pacjentowi. Podawane są również adresy poradni zajmujących się leczeniem osób zakażonych. Pacjent instruowany jest na temat życia z HIV. Umawiane jest kolejne spotkanie. Możliwe jest spotkanie z osobą żyjącą z HIV. Pacjent informowany jest, że jedynymi osobami, które zgodnie z normami prawnymi powinien zawiadomić, to osoby, które potencjalnie mogły zostać zakażone wirusem HIV. Pacjenta poucza się o karalności świadomego narażania innych osób na zakażenie.<ref name="diagnostyka" />

== Podstawy teoretyczne testowania – wybrane parametry testów ==
=== Czułość i swoistość ===
Testowanie w nauce (a zwłaszcza w naukach opartych na statystyce) polega na tym, że bada się czy uzyskane dane dają podstawy do odrzucenia określonej hipotezy (zwanej hipotezą zerową) na rzecz hipotezy alternatywnej. Nowe wnioski i stwierdzenia stanowią zwykle ''hipotezę alternatywną'', zaś dotychczasowy stan wiedzy zawarty jest w ''hipotezie zerowej''. W przypadku HIV hipotezą zerową jest to, że badana osoba jest zdrowa. Hipoteza alternatywna w tym przypadku oznacza nosicielstwo wirusa HIV.

Testy jako narzędzia oparte na empirii nie są doskonałe i ich wyniki mogą być błędne. W testowaniu hipotez możliwe są dwa rodzaje błędów.
;błąd pierwszego rodzaju: błąd polegający na odrzuceniu hipotezy zerowej, która w rzeczywistości jest prawdziwa.
;błąd drugiego rodzaju: błąd polegający na nieodrzuceniu hipotezy zerowej, która jest w rzeczywistości fałszywa.

W przypadku testów na nosicielstwo wirusa HIV błędne wyniki nazywa się wynikami ''fałszywie dodatnimi'' i ''fałszywie ujemnymi''.
;wynik fałszywie dodatni: błędny wynik wskazujący na nosicielstwo HIV osoby, która jest w rzeczywistości zdrowa.
;wynik fałszywie ujemny: błędny wynik wskazujący na brak nosicielstwa HIV u osoby, która jest w rzeczywistości zakażona HIV.

{| class="wikitable"
!
! Osoba jest zakażona HIV
! Osoba jest zdrowa
|-
! Uznanie osoby za zakażoną HIV
| {{Nie|wynik fałszywie dodatni}}
| {{Tak|wynik prawdziwie dodatni}}
|-
! Uznanie osoby za zdrową
| {{Tak|wynik prawdziwie ujemny}}
| {{Nie|wynik fałszywie ujemny}}
|}

Prawdopodobieństwa popełnienia obu rodzajów błędów są różne. Prawdopodobieństwa te wiążą się z pojęciami ''czułości'' i ''swoistości'' testu.
;czułość: Prawdopodobieństwo tego, że wynik nie będzie fałszywie ujemny. Czułość 100% oznaczałaby, że wszystkie osoby zakażone zostaną rozpoznane jako zakażone (nawet kosztem uznania za takie części osób zdrowych).
;swoistość: Prawdopodobieństwo tego, że wynik nie będzie fałszywie dodatni. Swoistość 100% oznaczałaby, że wszyscy ludzie zdrowi w wykonanym teście diagnostycznym zostaną rozpoznani jako zdrowi (nawet kosztem uznania za takie części osób zakażonych).

Zaufanie do wyniku zależy od tego, jaki jest ten wynik.
* Test o wysokiej czułości, lecz niższej swoistości daje większą pewność osobom z wynikiem ujemnym.
* Test o wysokiej swoistości, lecz niższej czułości daje większą pewność osobom z wynikiem dodatnim.

Aby uchronić się przed obydwoma rodzajami błędów testowanie nosicielstwa wirusa HIV przebiega dwuetapowo. Etapy są testami o odpowiednio wysokiej czułości i wysokiej swoistości.

Jako pierwszy wykonywany jest test o wysokiej czułości, a więc taki, dla którego prawdopodobieństwo uzyskania wyniku fałszywie ujemnego jest jak najmniejsze. Test ten nazywa się ''testem przesiewowym''. Jego ujemny wynik pozwala więc z bardzo wysokim prawdopodobieństwem stwierdzić, że badana osoba jest zdrowa. Prawdopodobieństwo wyniku fałszywie dodatniego w takim teście może być relatywnie duże, a zatem dodatni wynik w takim teście nie pozwala jeszcze na stwierdzenie, iż badana osoba jest nosicielem wirusa HIV.

Drugi test nazywany ''testem potwierdzenia'' to test, dla którego uzyskanie wyniku fałszywie dodatniego jest małe. Dopiero dodatni wynik w teście potwierdzenia oznacza, że z wysokim prawdopodobieństwem można stwierdzić, że badana osoba jest nosicielem wirusa HIV. Relatywnie wysokie prawdopodobieństwo uzyskania wyniku fałszywie ujemnego nie stanowi problemu wobec wcześniejszego przeprowadzenia testu przesiewowego.

Jeśli w dwóch testach przesiewowych uzyskano wyniki dodatnie, a w teście potwierdzenia wynik nierozstrzygnięty (wątpliwy) lub ujemny – wynik postępowania
diagnostycznego pozostaje nierozstrzygnięty. W takim przypadku należy rozważyć wykonanie dodatkowych badań wirusologicznych (np. HIV RNA, HIV DNA) oraz powtórzyć diagnostykę serologiczną (rozpoczynając od testu przesiewowego) po upływie co najmniej 2 tygodni. Jeśli badanie zostało wykonane w okienku serologicznym, to natychmiastowe wykonanie badań wirusologicznych stwarza w tym przypadku szansę rozpoznania zakażenia pierwotnego (przed serokonwersją).<ref name="gładysz">{{Cytuj książkę | imię r = Małgorzata | nazwisko r = Zalewska | imię2 r = Brygida | nazwisko2 r = Knysz | rozdział = Diagnostyka zakażeń HIV: dotychczasowa wiedza i nowe osiągnięcia mające wpływ na leczenie antyretrowirusowe | tytuł = Diagnostyka, profilaktyka, klinika i terapia zakażeń HIV | data = 2009 | wydawca = Wydawnictwo Continuo | miejsce = Wrocław | isbn = 978-83-62182-00-8 | url = http://web.archive.org/web/20130320060242/http://aids.gov.pl/files/publikacje/2009_Diagnostyka_prof._Gladysza_po_erracie.pdf | inni = Andrzej Gładysz, Brygida Knysz (red.) | język = pl}}</ref>

{| class="wikitable"
! Wynik testu przesiewowego
! Wynik testu potwierdzenia
! Diagnoza
|-
| {{Tak|ujemny}}
| {{Brak danych|nie przeprowadza się}}
| Osoba może być uznana za zdrową
|-
| {{Nie|dodatni}}
| {{Nie|dodatni}}
| Osoba może być uznana za zakażoną
|-
| {{Nie|dodatni}}
| {{Tak|ujemny}}
| wynik postępowania diagnostycznego pozostaje nierozstrzygnięty
|}

==== Przykład liczbowy ====
Dla zilustrowania prawdopodobieństw błędnych wyników można przyjąć następujące dane.<ref>{{Cytuj książkę | nazwisko = Koronacki | imię = Jacek | nazwisko2 = Mielniczuk | imię2 = Jan | tytuł = Statystyka dla studentów kierunków technicznych i przyrodniczych  | data = 2001 | wydawca = Wydawnictwa Naukowo-Techniczne | miejsce = Warszawa | isbn = 83-204-2684-7 | język = pl}}</ref><ref>{{cytuj stronę | url = http://edu.pjwstk.edu.pl/wyklady/sad/scb/index27.html | tytuł = Wykład IV. Wzór Bayesa. Zmienne losowe - wprowadzenie (kurs SAD) | data dostępu = 2013-11-09 | imię = Elżbieta | nazwisko = Ferenstein | imię2 = Jan | nazwisko2 = Mielniczuk | opublikowany = edu.pjwstk.edu.pl | data = | język = pl}}</ref>
:''prawdopodobieństwo zdarzenia polegającego na tym, że badana osoba jest nosicielem HIV'' = 0,001
:''prawdopodobieństwo zdarzenia polegającego na tym, że dla osoby zakażonej wynik testu będzie dodatni'' = 0,99
:''prawdopodobieństwo zdarzenia polegającego na tym, że dla osoby zdrowej wynik testu będzie dodatni'' = 0,02

Suma tych dwóch ostatnich prawdopodobieństw nie jest równa 1 ponieważ są to prawdopodobieństwa warunkowe z różnymi warunkami.

Powyższe prawdopodobieństwa w terminach czułości i swoistości można wyrazić następująco:
:''czułość testu jest równa 99%''
:''swoistość testu jest równa 98%''

Pozwala to na dokonanie oceny ryzyka zakażenia w sytuacji, gdy wynik testu (np. testu przesiewowego) jest dodatni.

Można zatem przyjąć następujące oznaczenia:
:''A – zdarzenie polegające na tym, że wynik testu jest dodatni''
:''B1 – zdarzenie polegające na tym, że badana osoba jest zakażona HIV''
:''B2 – zdarzenie polegające na tym, że badana osoba jest zdrowa''

Przy powyższych oznaczeniach dane można zapisać następująco:
:''P(B1)'' = 0,001
:''P(B2)'' = 1 – 0,001 = 0,999
:''P(A|B1)'' = 0,99
:''P(A|B2)'' = 0,02

Korzystając ze wzoru Bayesa na prawdopodobieństwo warunkowe, obliczyć można prawdopodobieństwo tego, że przy dodatnim wyniku testu, badana osoba jest jednak zdrowa.
:''P(B2|A)'' = 1 – ''P(B2|A1)'' = 1  – ''P(A|B1)·P(B1)/(P(A|B1)·P(B1) + P(A|B2)·P(B2))'' = 1 – 0,99·0,001/(0,99·0,001 + 0,02·0,999) = 1 – 0,047 = 0,953

Osoba z dodatnim wynikiem ma więc 95,3% szans na to, że jest jednak zdrowia. Prawdopodobieństwo nosicielstwa u osoby z dodatnim wynikiem testu (w powyższym przykładzie równe 0,047 czyli 4,7%) nazywa się ''wartością predykcyjną dodatnią''.

Wynik powyższy (często sprzeczny z intuicją) silnie zależy od prawdopodobieństwa nosicielstwa ''P(B1)''. Jest to prawdopodobieństwo określane mianem ''a priori'' i wynika z oceny ryzyka zakażenia jeszcze przed wykonaniem testu. Gdy prawdopodobieństwo to jest duże np. ze względu na częstość występowania zakażeń w danym regionie geograficznym to wtedy prawdopodobieństwo nosicielstwa u osoby z dodatnim wynikiem testu również jest wysokie.

Zwykle występuje tendencja do zawyżania oceny ryzyka zakażenia w sytuacji gdy wynik testu jest dodatni. Tendencji tej ulegają również lekarze. W badaniu ankietowym, jakiemu poddano 263 praktykujących lekarzy, jedynie 22% dokonało prawidłowej oceny w oparciu o informację o czułości testu, swoistości testu i częstości występowania testowanej choroby.<ref>{{Cytuj pismo | nazwisko = Steurer | imię = J. | nazwisko2 = Fischer | imię2 = J.E. | nazwisko3 = Bachmann | imię3 = L.M. | nazwisko4 = Koller | imię4 = M. | nazwisko5 = ter Riet | imię5 = G. | tytuł = Communicating accuracy of tests to general practitioners: a controlled study | czasopismo = BMJ | wolumin = 324 | numer = 7341 | strony = 824–826 | miesiąc = kwiecień | rok = 2002 | doi = 10.1136/bmj.324.7341.824 | pmid = 11934776 | język = en}}</ref>

=== Okno serologiczne ===
Ważną cechą testów mających na celu stwierdzenie zakażenia wirusem HIV jest to w jakim czasie od ekspozycji (potencjalnego zakażenia) możliwe jest stwierdzenie za pomocą danego testu, że do zakażenia doszło. Czas ten nosi nazwę okna serologicznego.

== Typy testów ==
=== Testy serologiczne ===
Rutynowa diagnostyka HIV oparta jest o testy serologiczne wykrywające przeciwciała anty-HIV: immunoenzymatyczne EIA, wykorzystywane jako testy przesiewowe oraz test Western blot, jako testy potwierdzenia. 

Właściwości testów serologicznych ujmuje tabela:
{| class="wikitable"
! Generacja
! Właściwości
! Okienko serologiczne
|-
| I
| niska specyficzność i powtarzalność
| 6 tygodni
|-
| II
| poprawione parametry, swoiste wobec HIV-1 i HIV-2
| 5 tygodni
|-
| III
| zwiększona czułość, dodatkowo wykrywa przeciwciała przeciwko antygenom grupy 0 HIV-1
| 4 tygodnie
|-
| IV
| dodatkowo zawiera przeciwciała wykrywające antygen p24 HIV-1
| 2 tygodnie
|-
| IV usprawniona
| dodatkowo rozróżnia źródło sygnału – obecność przeciwciał lub antygen p24
| 2 tygodnie
|}

Stosowanym w pracowniach analitycznych jest m.in. test Architect Ag/Ab (Combo). Wedle danych producenta czułość takiego testu jest równa 100% a swoistość wynosi ponad 99,5%.<ref>{{cytuj stronę | url = http://web.archive.org/web/20120907005428/http://www.abbottdiagnostics.pl:80/assets/pdf/Architect%20HIV%20Combo%20AGF102.pdf | tytuł = ARCHITECT® HIV Ag/Ab Combo | data dostępu = 2013-11-09 | opublikowany = abbottdiagnostics.pl | język = pl}}</ref>

=== Testy genetyczne ===
Metody biologii molekularnej umożliwiają wykrycie materiału genetycznego HIV. Materiał taki obecny jest w krwi po kilkunastu godzinach od zakażenia, jednak
w praktyce nie poleca się wykonywania badania przed upływem około 7–10 dni, kiedy wykrycie zakażenia nie jest jeszcze możliwe za pomocą testów serologicznych. Uważa się jednak, że w przypadku diagnostyki zakażenia pierwotnego metody genetyczne mają jedynie niewielką przewagę nad testami serologicznymi IV generacji.<ref name="gładysz" />

Testy molekularne znajdują się natomiast w standardzie rozpoznania zakażenia u dzieci urodzonych przez matki HIV-dodatnie. Przeciwciała pochodzące od matki
mogą utrzymywać się aż do 18. miesiąca życia dziecka, dlatego diagnostyka serologiczna nie znajduje w tym przypadku zastosowania.<ref name="gładysz" />

Metodą, która jest najczęściej wykorzystywana do oznaczania obecności kwasów nukleinowych, jest PCR (reakcja łańcuchowa polimerazy).<ref name="gładysz" /> Tego typu testy są stosowane w punktach [[Honorowe krwiodawstwo|krwiodawstwa]].

=== Testy ślinowe ===
[[Plik:Oraquick.jpg|thumb|Test ślinowy]]
Testy bazujące na analizowaniu śliny mogą być wykorzystane jako wstępne testy o charakterze przesiewowym. Pierwsze testy ślinowe charakteryzowały się stosunkowo dużą liczbą wyników błędnych (zarówno fałszywie dodatnich jak i fałszywie ujemnych). Na przestrzeni lat zostały one jednak udoskonalone. W badaniu porównawczym testów ślinowych i testów bazujących na krwi, testy ślinowe wykazały niższą czułość (ok. 98%) i podobną swoistość (ok. 99%).<ref>{{Cytuj pismo  | nazwisko = Pant Pai | imię = N. | nazwisko2 = Balram | imię2 = B. | nazwisko3 = Shivkumar | imię3 = S. | nazwisko4 = Martinez-Cajas | imię4 = J.L. | nazwisko5 = Claessens | imię5 = C. | tytuł = Head-to-head comparison of accuracy of a rapid point-of-care HIV test with oral versus whole-blood specimens: a systematic review and meta-analysis | czasopismo = Lancet Infect. Dis. | wolumin = 12 | numer = 5 | strony = 373–380 | miesiąc = maj | rok = 2012 | doi = 10.1016/S1473-3099(11)70368-1 | pmid = 22277215 | język = en}}</ref>

W 2012 r. wprowadzono do sprzedaży testy Oraquick do użytku domowego, dające odpowiedź w czasie 20 minut. Zostały one dopuszczone do użytku w USA po długotrwałych staraniach przed amerykańską administracją leków FDA.<ref>{{Cytuj stronę | nazwisko = McNeil Jr. | imię = Donald G. | tytuł = OraQuick At-Home H.I.V. Test Wins F.D.A. Approval | url = http://www.nytimes.com/2012/07/04/health/oraquick-at-home-hiv-test-wins-fda-approval.html | opublikowany = nytimes.com | data = 2012-07-03 | data dostępu = 2013-11-09 | język = en}}</ref>

{{Przypisy}}

== Zobacz też ==
* [[Punkty Konsultacyjno-Diagnostyczne Krajowego Centrum ds. AIDS]]

[[Kategoria:Medycyna]]